La espondilitis anquilosante: Proceso de la enfermedad.
por el Dr. Eduardo Collantes Jefe Srv. Reumatología H.U. Reina Sofía de Córdoba.
Los síntomas clínicos son dolores nocturnos durante la noche, rigidez de la espalda por la mañana, inflamación y dolor asimétrico en articulaciones de miembros inferiores, dolor lumbar (en la zona lumbosacra), dedo de salchicha, dolor de talón (talalgia) y otras entesopatías. Este dolor nocturno hace que el paciente se despierte a mitad de la noche y sufra una rigidez matutina de varias horas de duración. Este dolor, al contrario que otras patologías, mejora con el ejercicio físico.
Aunque la afectación lumbar es muy común en la población general, este dolor en la EA presenta ciertas diferencias como: es un dolor que aparece y desaparece en distintas zonas (asimetrías), persiste al menos tres meses, conlleva rigidez matutina y, como hemos comentado, mejora con el ejercicio y no con el reposo.
Este dolor lumbar es acompañado por la aparición de un síndrome sacroiliaco que en ocasiones se irradia a la parte posterior del muslo simulando una ciática.
Después de afectar al sacro, el dolor se extiende a los segmentos torácicos restringiendo la movilidad de la columna, de ahí el nombre anquilosante (del griego "ankylos" que significa rigidez). Este anquilosamiento provoca que el paciente vaya siguiendo una posición hacia delante y arqueada con el consecuente riesgo de desarrollo de cifosis, muy habitual en estos enfermos en niveles avanzados de afectación.
Esta cifosis provoca que colocando al enfermo sobre una pared haya una distancia hasta el occipucio, que no debería existir en pacientes sanos, la cual es tenida en cuenta como factor de evaluación del nivel de afectación.
Si prosigue la enfermedad, también se ve afectado el cuello lo que produce que la cabeza se incline hacia delante limitándose el campo de visión. Para compensar esta disminución, el paciente corrige la inclinación del tronco con una ligera flexión de rodillas con las piernas separadas para aumentar la sustentación.
También es común la aparición de síntomas relacionados con la inflamación como la uveitis anterior en un 25-40% de los pacientes. En raras ocasiones aparecen manifestaciones en otros órganos como el corazón.
Así mismo pueden aparecer otros síntomas como problemas de sueño y fatiga e incluso ansiedad y depresión. Otro problema típico es la reducción de la capacidad pulmonar presentándose dificultades al respirar profundamente.
En la columna, la inflamación, el daño estructural, o ambos, restringen el movimiento en los planos sagital y frontal. Así mismo disminuye la expansión torácica. Estas limitaciones en la movilidad se utilizan para ver el grado de afectación del paciente.
La progresión de la enfermedad es normalmente lenta y fluctuante, si bien una minoría de pacientes tiene una actividad continua y severa de la enfermedad.
La EA está asociada con la osteoporosis y perdida de masa osea principalmente en paciente con una actividad persistentente lo que parece mostrar que la actividad inflamatoria en si juega un papel importante en la patología mineral del hueso. Este problema aparece en un 10% de los casos.
El criterio clínico son dolores por inflamación espinal variables al principio (en posición e intesidad), pacientes menores de 40 años, persistente por al menos tres meses, asociados con rigidez matutina y mejora con el ejercicio.
El nivel de afectación puede variar desde una leve espondiloartropatia indiferenciada hasta una espondilitis anquilosante invalidante. Un 20-30% de los pacientes muestran afectación de articulaciones periféricas (rodillas y tobillos), llegando al 50% si tenemos en cuenta caderas y hombros. También es común la aparición de tendinitis aquilea o la talalgia por fascitis plantar.
Otra de las afectaciones de la EA es la artritis de cadera (coxitis), de tal forma que su sola afectación es un índice de severidad de la enfermedad. En los niveles más elevados de afectación, es necesaria la colocación de una protesis de cadera para devolver la movilidad al paciente.
Otras áreas afectadas
El hueso del talón puede doler en dos áreas. La más común es la inferior, a unos tres centímetros del extremo inferior del pie. A esto se le llama fascitis plantar y puede durar muchas semanas. Puede responder a una plantilla para el zapato diseñada para aliviar el peso que soporta esa parte del talón. El dolor menos frecuente seda en la parte posterior del talón donde el talón de aquiles se une al hueso. La presión del zapato puede agravar el dolor.
Sentarse en sillas duras puede ser desagradable, ya que a veces se nota dolor bajo los huesos de la pelvis debido a la presión producida por el contacto.
Los ojos
Es importante que las personas que padecen espondilitis tengan presente que podrían sufrir un ataque de iritis o uveitis. El 40% de los pacientes desarrolla esta complicación en una o más ocasiones. Normalmente el primer síntoma es un ligero enturbamiento de la visión en un ojo, Sin embargo, se note esto o no, en la mayoría de los casos el principal síntoma es un dolor agudo, junto con el ojo fuertemente inyectado en sangre.
Es importante recibir un tratamiento inmediato. Para ahorrar tiempo, es mejor ir a emergencias del ambulatorio o del hospital y que le trate el equipo de oftalmología. El retraso puede producir un daño irreparable. El dolor generalmente disminuye al cabo de unas horas de haber empezado el paciente el tratamiento con gotas. En la mayoría de los casos, esto dura dos o tres semanas. Es posible que la dolencia ocular preceda a un ataque de espondilitis en la columna, pero no es frecuente.
El corazón
La espondilitis anquilosante afecta al corazón pero, en la mayoría de los casos en que esto ocurre, es tan ligero que es difícil de detectar. Puede afectar en especial la válvula aórtica, que puede tener fugas y, más comúnmente, puede afectar la inducción de actividad eléctrica dentro del corazón, pero normalmente tales problemas pasan desapercibidos a quien tiene espondilitis. En el caso rarísimo que se necesite tratamiento, la intervención quirúrgica puede ser útil.
Los pulmones
La espondilitis afecta las articulaciones de las costillas y los músculos intercostales (los músculos que hay entre las costillas), lo cual significa que respirar, estornudar, toser o bostezar pueden resultar dolorosos. Esto hace que los pulmones no se ventilen por completo y, por tanto, convendría realizar ejercicios respiratorios. Así se estimula a los pulmones para que recuperen su volumen original.
Es vital que los afectados de espondilitis eviten fumar. La razón para ello es que en las últimas etapas de la enfermedad, la pared del pecho puede quedarse fija y por tanto afectar la entrada y salida de aire de los pulmones. Fumar puede empeorar la situación muchísimo más y determinar el desarrollo de otras infecciones y enfermedades de los pulmones. En otras palabras, fumar es peligroso para todos, pero aún lo es más para quien tiene espondilitis.
Otras afecciones relacionadas con la espondilitis anquilosante
Hay algunas otras enfermedades asociadas con la espondilitis anquilosante que algunos pacientes pueden sufrir simultáneamente. Por ejemplo, la artritis juvenil, la inflamación intestinal, el síndrome de Reiter, la soriasis y algunas infecciones intestinales pueden predisponer a la espondilitis. También hay algunas enfermedades de transmisión sexual que pueden llevar a la espondilitis.
Hay que destacar que los cambios observados en las radiografías de la columna vertebral de la espondilitis anquilosante indiferenciada tienen mucho parecido con las de la espondilitis asociada con la inflamación intestinal. Por el contrario, la espondilitis soriática y la asociada con la enfermedad de Reiter tienden a diferir, con menos cambios radiológicos. Es interesante notar que la espondilitis enteropática (es decir, la que sigue a la inflamación del intestino) tiene igual distribución por sexos, mientras la espondilitis soriática es mayor en los hombres en una proporción de 4 a 1, comparada con el porcentaje general de la espondilitis anquilosante con 2,5 hombres por cada mujer.
La artritis juvenil
Los niños pueden desarrollar la artritis a cualquier edad, pero a los niños se les pueden hinchar las rodillas y les pueden doler las caderas más que a las niñas desde los 10 años. Más tarde (es decir, cuando llegan a los veinte o los treinta) les pueden surgir otros síntomas de espondilitis anquilosante que se pueden anticipar si dan positivo al antígeno HLA B27.
La inflamación intestinal
La produce la colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, que en algunas personas coincide con, pero no es causada por, la espondilitis anquilosante. Los síntomas son ataques de diarrea con sangre, a menudo acompañada de fiebre, pérdida de peso y, en algunos casos, de artritis periférica simultánea.
El síndrome de Reiter
Consta de un conjunto de síntomas que pueden acabar en espondilitis anquilosante. Son los siguientes:
1) Conjuntivitis (ojos enrojecidos, arenosos y dolorosos) o uveitis.
2) Uretritis (inflamación de la uretra que ocasiona dolor cuando se orina, pus en la punta del pene, especialmente al despertarse por la mañana, y orinar con más frecuencia de lo normal). Las mujeres pueden sentir el dolor pero no notan el pus de la uretra (que es el tubo que va de la vejiga de la orina a la vagina).
3) Artritis, que puede afectar las articulaciones mayores especialmente las de las piernas. También las articulaciones sacroilíacas pueden doler mucho, sobre todo de noche o al despertarse.
La piel
Hay una enfermedad de la piel llamada soriasis que también se asocia con la espondilitis. Puede presentarse en forma de zonas escamosas de la piel que en algunos casos pueden ser bastante extensas. También puede afectar al cuero cabelludo. Puede llevar asimismo a una forma ligeramente diferente de artritis de las articulaciones.
Nivel de afectación
No hay dos casos idénticos de espondilitis anquilosante. Los síntomas aparecen y desaparecen, variando en intensidad. No hay aviso de cuándo sobrevendrá el próximo ataque ni tampoco ninguna indicación de cuándo se calmará. Los ataques pueden disminuir hacia los cincuenta años. En algunos casos, este período de remisión permanente ocurre antes.
La gravedad de la rigidez asociada con la enfermedad también varía. Por tanto, es importante conservar una buena postura. No todos los pacientes que lleven a cabo un programa regular de ejercicios conservarán la postura y movilidad normales. Sin embargo, pueden evitarse las graves deformaciones de la columna vertebral y se puede conservar la movilidad. Quienes pierden la postura erguida encuentran difícil adaptarse a su situación. A muchos de ellos les ha ayudado en gran medida el contacto con otros afectados a través de una asociación local.
El tratamiento acertado de la enfermedad requiere la cooperación del médico, fisioterapeuta y paciente. Cualquier idea del paciente sobre que nada más necesita entregarse al médico, que le recetará una píldora mágica, no solamente es errónea sino también peligrosa. Llevar a cabo un programa regular de ejercicios requiera una considerable fuerza de voluntad. Las asociaciones de afectados permiten a sus asociados realizar los ejercicios conjuntamente bajo la guía de un fisioterapeuta cualificado que se ha interesado de manera especial por el tratamiento de la enfermedad.
