La espondilitis anquilosante: Diagnóstico.
por el Dr. Eduardo Collantes Jefe Srv. Reumatología H.U. Reina Sofía de Córdoba.
Los síntomas de la espondilitis anquilosante más habituales son:
- Ataques lentos o graduales de dolor de espalda y rigidez que duran semanas o meses más que horas o días.
- Edad del ataque poco antes de y durante la década de los 20 años, más que a cualquier otra edad. Los síntomas pueden comenzar en otros períodos de la vida, normalmente antes de los 40.
- Rigidez y dolor por la mañana al despertar, que desaparecen o disminuyen durante el día con el movimiento habitual.
- Persistencia en mayor o menor grado durante más de tres meses (más que sobrevenir con ataques)
- Mejora con el ejercicio, empeora con la inactividad. En los problemas mecánicos de espalda pasa al revés. Caminar y movernos hace desaparecer algo las molestias.
En resumen, el paciente de espondilitis es joven, tiene ataques de dolor graduales y nota que el dolor es peor por la mañana y mejora con el ejercicio. Por el contrario, el dolor no específico o mecánico sobreviene generalmente rápidamente a cualquier edad como resultado de algún movimiento imprudente, empeora por la tarde, es de naturaleza temporal y mejora con el descanso.
Si usted tiene estos cinco síntomas, podría estar desarrollando una espondilitis indiferenciada. Debería acudir a un reumatólogo el cual utilizará una serie de criterios clínicos que confirmaran el diagnóstico.
Diagnóstico médico
El diagnóstico de la EA se basa en parámetros clínicos y radiológicos. Existen actualmente varios criterios de referencia: Los criterios de Nueva York modificados, los del Dr. Bernard Amor y algunos otros.
Criterios de Nueva York Modificado
Requiere siempre alteraciones radiológicas (sacroileitis) para confirmar el diagnóstico. Pero en sus formas iniciales no hay afectación radiológica, por lo que este criterio podría demorar meses o incluso años el diagnóstico.
| Criterios clínicos |
1. Dolor lumbar de al menos 3 meses que mejora con el ejercicio y no cede con el reposo. 2. Limitación de la movilidad de la columna lumbar en los planos frontal y sagital. 3. Reducción de la expansión torácica corregida por edad y sexo. |
| Criterios radiológicos |
4. Sacroileítis bilateral grado 2-4. 5. Sacroileítis unilateral grado >3. |
| EAdefinida |
Si reune los criterios 4 ó 5 más cualquier criterio clínico.
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Es frecuente encontrar síntomas de EA sin confirmación radiológica. En estos casos se le suele denominar espondiloartritis indiferenciada, pero ya se empieza a aplicar tratamiento a la EA.
Criterios de Bernard Amor
Son algo más complicados y se refieren más a espondiloartropatias en general que a espondilitis.
| Descripción | Puntuación |
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A. Síntomas o historia de 1. Dolor lumbar-dorsal nocturno o rigidez matinal.
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1 |
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B. Hallazgos radiológicos 10. Sacroileítis (bilateral, grado 2 o mayor; unilateral,3 o mayor).
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3 |
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C. Factor genético 11. Presencia de HLA-B27 o historia familiar de EA, uveítis, psoriasis, Síndrome de Reiter, enterocolopatías inflamatorias
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2 |
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D. Respuesta al tratamiento 12. Mejoría del dolor en 48 horas con el uso de AINE y/o empeoramiento rápido (48 horas) al suspenderlos.
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2 |
| El paciente presentará una espondiloartropatía si la suma de los puntos de los 12 criterios es igual o superior a 6. |
El desarrollo de un criterio para la detección temprana de la espondilitis anquilosante es importante para que los médicos de atención primaria puedan detectarla en pacientes con dolor lumbar crónico. Para establecer cuando enviar un paciente al reumatólogo para la confirmación del diagnóstico se debe examinar que el dolor persista durante más de tres meses, la rigidez matutina, la juventud del paciente (no mayor de 45 años) y también se suele solicitar la presencia del gen HLA-B27 en el paciente.
Pruebas médicas
El diagnóstico de la espondilitis anquilosante lo confirman los rayos X. Los cambios característicos se producen en las articulaciones sacroilíacas, pero es posible que tarden muchos meses en desarrollarse y puede que no se manifiesten durante la primera consulta.
En algunos casos, sobre todo en los que pudiera haber dudas sobre el diagnóstico, el médico puede pedirles que se hagan la prueba para localizar el antígeno HLA B27. Si éste está presente, el diagnóstico podría confirmarse. Si el HLA B27 no está presente, es muy probable que se trate de la espondilitis anquilosante, aunque no es imposible.
Datos de laboratorio
En esta enfermedad no existe una correlación clara entre el nivel de afectación y algunos datos de laboratorio, si bien se suele medir la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteina C reactiva (PCR). Estos parámetros pueden llegar a ser elevados en fases agudas de la enfermedad aunque no siempre. Solo la mitad de los pacientes tienen un valor elevado en la proteína C reactiva.
Radiología
La EA produce alteraciones radiológicas en las articulaciones sacroiliacas y en la columna vertebral.
El objetivo del estudio radiológico es el de evidenciar y cuantifcar el daño esctructural producido por la EA.
Como comentamos anteriormente, las alteraciones radiológicas en las regiones sacroiliacas sirven como criterio diagnóstico. Sin embargo estas alteraciones aparecen transcurrido un tiempo del inicio de la enfermedad lo que produce un retraso en el diagnóstico. Entre el 20 y el 30% de los pacientes, dentro de los dos primeros años de la enfermedad, desarrollan cambios estructurales.
Por ser la primera zona afectada y crucial para el diagnóstico, el estudio radiológico de las articulaciones sacroiliacas es el primero que se realiza. El International Assessment in AS Working Group (ASSAS) recomienda una radiografia antero-posterior del sacro, una lateral y otra frontal de la zona lumbar y una lateral cervical.
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1. Articulaciones normales. |
2. La enfermedad en etapas iniciales. |
3. Etapa avanzada. |
Cuando se sospecha que alguien tiene espondilitis, el médico le examina la columna, postura y movilidad y busca indicios de la enfermedad en otras partes del cuerpo. Los tres diagramas de la pelvis ilustran lo que puede ocurrir en el transcurso de algunos años.
- Antes de la enfermedad: articulaciones normales entre el sacro y la parte superior de la pelvis. También se da el espacio normal entre las vértebras. A algunas personas (sobre todo a quienes les sobreviene la espondilitis entre la adolescencia y los 20 años) puede afectarles las articulaciones de la cadera, pero esta complicación es relativamente rara.
- La enfermedad en sus etapas iniciales: cambios en el sacro y la parte superior de la pelvis. También se observan indicios de cambios que empiezan a producirse en las articulaciones de las vértebras inferiores.
- La enfermedad en su estadio avanzado: las articulaciones sacroilíacas están soldadas y las articulaciones de las vértebras se han unido mediante desarrollos óseos (osificación). Esto es lo que se conoce a veces como "columna de bambú".
En la columna vertebral también podemos encontrar diferentes lesiones. La lesión inicial suele ser la cuadratura vertebral. Posteriormente se pueden formar puentes óseos entre las vértebras (sindemosfitos). El cuello se suele ver también afectado por este tipo de lesiones.
Cuando la radiografía convencional no es muy clara se suele acudir a la resonancia magnética (MRI) o la tomografía computerizada (TAC). La resonancia magnética puede revelar antes la sacroileitis. No obstante se sigue recomendando la radiografia convencional como medio de seguimiento e investigación, acudiendo al resto de técnicas si el diagnóstico no es claro.
En ocasiones también se puede utilizar la ecografía en las entesis (uniones del ligamento y el hueso). La ecografía puede detectar alteraciones previas al daño estructural.
Metrología
La perdida de movilidad espinal en la espondilitis anquilosante es una característica clave, tanto que incluso se incluye en criterios diagnósticos como el de Nueva York.
En el origen de la enfermedad, la inflamación produce una perdida de movilidad troncolumbar que mejora al iniciarse el tratamiento con antiinflamatorios y la rehabilitación. Posteriormente esta perdida de movilidad aparece en toda la columna, cuello y caderas. Asi mismo también pueden aparecer perdidas de movilidad en hombros y rodillas si aparecen manifestaciones periféricas de la enfermedad.
Se han realizado numerosas mediciones para intentar determinar esta perdida de movilidad. En muchas ocasiones estas mediciones no están normalizadas y carecen de la fiabilidad, validación, y precisión necesarias.
Con el transcurso de la edad la movilidad espinal se va perdiendo en individuos sanos. Otros factores que influyen, a parte de la edad, serían el sexo y la altura.
Las mediciones más utilizadas son:
- Rotación cervical
- Distancia dedo-suelo
- Distancia occipucio-pared
- Expansión torácica
- Test Schober modificado
- Flexión lateral lumbar
Las medidas de movilidad deben de ser sencillas, reproducibles y rápidas para ser incluidas en la clínica diaria para informar acerca del nivel de afectación del paciente.
Normalmente se utilizan cintas métricas para obtener distancias y goniometros para medir articulaciones en grados. En algunas ocasiones se utilizan inclinómetros u otros dispositivos para medir la rotación troncolumbar.
A medida que avanza la enfermedad puede producirse la cifosis típica de esta patologíaa en sus niveles más avanzados. Esta característica se mide a través de las distancias occipucio-pared o trago-pared. A medida que el enfermo tiene el cuello más afectado, esta medida se va incrementando.
Esta cifosis produce también una restricción en el campo de visión lo que hace que el paciente tenga que modificar también la posición de sus caderas para intentar mejorar este problema.
La medida de la movilidad espinal es en sí un criterio diagnóstico, y un reflejo de la evolución de la enfermedad por lo que el seguimiento de estas medidas es fundamental.
Existen ciertas recomendaciones para establecer un conjunto de medidas estandarizado para aplicar en el seguimiento de esta enfermedad. Uno de los más utilizados es el BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index). Incluye cinco medidas: test Schober modificado, flexión lateral espinal, distancia intermaleolar, distancia trago-pared y rotación cervical. Otras organizaciones como WHO/ILAR solo usan el test Schober, distancia trago-pared y expansión torácica.
Índices funcionales
La función física es evaluada por los profesionales médicos a través de la radiología, los análisis de laboratorio y la metrología, sin embargo la opinión del enfermo acerca de su estado a través de cuestionarios ha resultado ser muy útil en la evaluación del paciente.
Los cuestionarios más utilizados son el Bath Ankylosing Functional Index (BASFI) y el Dougados Functional Index (DFI). El grupo ASSAS y el OMERACT IV recomienda la inclusión de ambos indices funcionales en los ensayos clínicos. Los índices HAQ-S (Healh Assessment Questionnarie for Spondyloarthropaties) y ASQoL (Ankylosing Spondylitis Quality of Life) también son utilizados en ocasiones.
El BASFI incluye 10 preguntas acerca de actividades de la vida diaria como la dificultad que experimenta el paciente en subir escalones, levantarse de una silla coger un objeto de una estantería, etc. El DFI consta de 20 preguntas con tres opciones, también acerca de actividades de la vida diaria, con preguntas del tipo ‘¿Podría usted …’, dándose como respuestas: sí sin dificultad / sí, pero con dificultad / no. El cuestionario HAQ-S plantea el mismo tipo de preguntas pero incorpora cuatro posibles respuestas: sin ninguna dificultad / con alguna dificultad / con mucha dificultad / No lo puedo hacer. El índice BASFI parece presentar menor variabilidad, más fiabilidad y mayor sensibilidad a la respuesta que el índice DFI y que el HAQ-S.
Además del BASFI, también se ha definido otro índice basado en cuestionario, el Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) centrado en la fatiga, dolor espinal, afectación periférica, y rigidez matutina Este índice pretende reflejar el nivel de actividad de la enfermedad. El cuestionario consta de seis preguntas.
El grupo de Bath también ha propuesto el Bath Ankylosing Spondylitis patient Global Score (BAS-G). Consta tan solo de una pregunta genérica acerca del efecto de la enfermedad sobre su bienestar.
BASFI y BASDAI utilizan unas escalas graduadas (EVA Escala Visual Analógica / VAS Visual Analogue Scale) en la cual el paciente indica su respuesta a las preguntas de forma gráfica sobre una escala graduada. Este método permite diferenciar mejor la respuesta del paciente que varias respuestas agrupadas en dos o tres categorias.
Evolución
No hay buenos estudios acerca de la evolución de la enfermedad. Estudios retrospectivos sugieren que la progresión radiográfica más fuerte ocurre en los diez primeros años de la enfermedad. Estudios recientes indican que el daño estructural al inicio es el mejor indicador de la agresividad de la enfermedad y de la evolución de la misma. Bernard Amor propuso una lista de elementos que influían en una peor evolución de la enfermedad en la cual se incluía la afectación de la cadera, la edad de inicio temprana, la artrítis periférica, y la pobre respuesta a los antiinflamatorios.
Varios parámetros pueden ser evaluados para analizar la evolución de la enfermedad. La incapacidad laboral puede ser uno de los más importantes. Despues de unos 15 años de evolución, se observa que aproximadamente la mitad de los pacientes presenta una incapacidad laboral. Este hecho se reduce algo en las mujeres indicando un menor nivel de afectación.
En general la evolución de la EA es muy variable de un paciente a otro, siendo dificil saber la futura evolución del paciente recien diagnósticado. Algunos pacientes evolucionan de forma rápida hacia la anquilosis y otros se mantienen con sintomatología moderada con periodos inactivos de la enfermedad. Así, algunos pacientes llevan una vida completamente normal con algunos periodos agudos o brotes de la enfermedad permaneciendo el resto del tiempo con la enfermedad en remisión.
Las restricciones funcionales en pacientes con espondilitis anquilosante y una duración de la enfermedad de 20 años son mayores en aquellos pacientes con trabajos con alto nivel de exigencia física, peores condiciones laborales y en fumadores más que en aquellos con niveles educativos altos e historial familiar con esta enfermedad.
HLA B27: El factor hereditario y la familia
La espondilitis anquilosante se limita prácticamente a las personas que heredan el factor genético HLA B27. Sin embargo, es importante recordar que hay muchas más personas con el B27 que nunca cogen espondilitis. Hay familias en que un hermano y una hermana pueden haber heredado el B27 de un progenitor, pero sólo uno desarrolla la espondilitis. Esto mismo se observa a veces en gemelos idénticos.
Las pruebas de que se dispone sugieren que, si los reumatólogos examinaran minuciosamente a todas las personas que tienen B27 (en otras palabras, al 8%de la población), encontrarían indicios subclínicos de la enfermedad en, aproximadamente, el 10% de tales personas. Muchos de estos casos son tan ligeros que nunca llegarían a diagnosticarse. Este hecho surgió en los días que siguieron al descubrimiento del HLA B27 en 1973.
La gente que tiene espondilitis suele preguntar si debería analizar el tejido de sus hijos para ver si tienen el HLA B27. La respuesta es que no deberían hacerlo, ya que las probabilidades de que el niño herede el gene B27 son del 50%. No obstante, las probabilidades de que un niño desarrolle la enfermedad de forma diagnosticable son sólo de 1 niño de cada 3 entre quienes tienen el B27 o de 1 de cada 6 entre todos los niños.
Sin embargo, recomendamos que los niños con síntomas en las rodillas, la cadera o espalda acudan al médico de cabecera. Al médico se le tendría que recordar que el niño tiene un progenitor con espondilitis anquilosante. Si el médico no hace caso, sería apropiado aludir diplomáticamente la posibilidad de acudir a la consulta de un reumatólogo.